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Marque auto Modèle auto

Type mine

Version

Energie

Puissance fiscale

Code postal d'immatriculation

Date de la première mise en circulation

(au format 28/08/1982)

Date d'obtention permis

(au format 28/08/1982)

Informations pour l'assureur

Lieu de garage du véhicule

Bonus/Malus

Nombre de mois d'assurance?

Usage principal

Type de garanties

Avez-vous eu des sinistres dans les 36 derniers mois?

Garage privé - Parking public - Rue

Oui Non

Si oui, merci de préciser la nature de ces sinistres
Date du sinistre Responsabilité Nature du sinistre

Infos complémentaires

Pour quelle date avez-vous besoin de cette assurance?

Prime Payée Actuellement

Compagnie Actuelle

(au format 01/01/2008)

Information sur le Conducteur

Civilité

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Profession

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Tél Portable

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